O relatório da conferência anual de 2023 da Associação Francesa de Urologia (AFU) concentrou-se fortemente no diagnóstico da varicocele, a causa reversível mais comum de infertilidade nos homens.
Há muito um assunto controverso, agora foi determinado que o tratamento desta condição melhora os resultados dos parâmetros seminais, a fertilidade espontânea e os resultados das técnicas de reprodução assistida. A conferência da AFU foi uma oportunidade para apresentar um panorama geral da questão.
Entre 1973 e 2018, a concentração de espermatozoides masculinos caiu 51,6% em todo o mundo, enquanto a contagem total de espermatozoides caiu 62,3%, de acordo com o Relatório AFU 2023 sobre Fertilidade Masculina.
Além disso, as concentrações plasmáticas de espermatozoides estão diminuindo, ano após ano, a uma taxa duas vezes mais rápida desde antes de 2000, em comparação com o período pós-1972 (de 1,16% para 2,64%).
Fertilidade em declínio
Hoje em dia, cerca de 15% dos casais sofrem de infertilidade (60.000 novos casos/ano na França). Cerca de 20% destes são estritamente atribuídos à infertilidade masculina e 40% são mistos, implicando um fator masculino.
“Consequentemente, a fertilidade masculina deve ser avaliada rotineiramente no contexto da reprodução medicamente assistida, sem limitar os testes à análise do sêmen”, explica o especialista em Reprodução Assistida, Luiz Bruno Cavalcanti, diretor da Ciclos Medicina Reprodutiva.
A varicocele, uma das causas mais comuns de infertilidade está presente em 15% a 20% da população masculina, em geral, em 35% dos homens com infertilidade primária e em mais de 70% daqueles que sofrem de infertilidade secundária.
“Em homens inférteis, a varicocele é mais prevalente à esquerda, (85%-90% dos casos). Foi estabelecida uma ligação entre varicocele e insuficiência na junção safeno-femoral, bem como insuficiência venosa dos membros inferiores (odds ratio, 2,34; P < 0,0001), sugerindo uma predisposição para uma rede vascular que favorece a presença de varicoceles”, afirma o diretor da Ciclos Medicina Reprodutiva.
Varicocele subdiagnosticada
A análise de um grande banco de dados multicêntrico sugeriu recentemente o subdiagnóstico de varicocele em homens avaliados quanto à infertilidade.
“O diagnóstico é baseado principalmente no exame físico, com os médicos encontrando um inchaço suave e serpiginoso na parte superior e posterior do lado afetado do escroto. A ultrassonografia Doppler testicular confirma a presença de varicocele, levando em consideração aspectos como tamanho e duração do refluxo durante a manobra de Valsalva”, explica Luiz Bruno Cavalcanti.
A reversão melhora a fertilidade
Uma metanálise da Cochrane, apesar de conter viés significativo, levantou dúvidas sobre a eficácia do tratamento da varicocele.
No entanto, nos últimos 10 anos, um ensaio randomizado e várias meta-análises puseram fim à controvérsia, confirmando que o tratamento da varicocele melhora significativamente as taxas de gravidez natural.
A varicocelectomia subinguinal microscópica é a opção padrão-ouro para casos de varicocele clínica e para aqueles em que os resultados da análise espermática são anormais.
“Esta abordagem está associada a resultados de eficácia superiores, como melhoria nos resultados da análise do sêmen e nas taxas de gravidez, ao mesmo tempo que leva a taxas mais baixas de recorrência (< 4%) e a um resultado favorável em termos de complicações. Deve-se observar que o tratamento da varicocele subclínica não é recomendado”, diz o médico.
Especificamente, a varicocelectomia subinguinal microscópica melhora as taxas de nascimentos vivos e de gravidez, tanto naturalmente quanto por fertilização in vitro. Além disso, tem um impacto positivo na contagem de espermatozoides, na motilidade total e progressiva, na morfologia e nos níveis de fragmentação do DNA.
“O grau e a natureza unilateral ou bilateral da varicocele são importantes fatores preditivos de melhora nos resultados da análise de sêmen e nas taxas de gravidez associadas a este procedimento intervencionista”, afirma Luiz Bruno Cavalcanti.
O tratamento da varicocele clínica (graus 1-3) leva a melhores resultados da análise do sêmen, observados em 60%-70% dos casos. De acordo com uma meta-análise, o aumento médio seria uma concentração de 12 milhões de espermatozoides por mililitro, bem como uma melhoria média de 11% na motilidade dos espermatozoides.
A embolização pode ser considerada uma alternativa à cirurgia em casos de recidiva. Este procedimento minimamente invasivo guiado por radioscopia, realizado por um radiologista intervencionista, tenta bloquear a veia testicular dilatada.