Sem falar na dor, para muitas mulheres em idade reprodutiva, o medo da infertilidade é o aspecto mais angustiante da endometriose. Na verdade, a taxa de fecundidade mensal em casais afetados pela endometriose é estimada em 2-10% , em comparação com 15-20% dos casais férteis.
A relação entre endometriose e infertilidade e os mecanismos pelos quais a endometriose pode contribuir para a infertilidade são complexos. Por exemplo, embora 50% das mulheres com infertilidade tenham endometriose, nem todas as mulheres com endometriose são necessariamente inférteis.
Não há como prever quais mulheres com endometriose serão inférteis, por isso os casais não devem presumir automaticamente que precisarão de tratamento para engravidar.
O impacto da doença na fertilidade
Mesmo a presença da forma mais branda da doença pode prejudicar a fertilidade no nível molecular, devido à presença de substâncias químicas no fluido peritoneal que são tóxicas para o espermatozoide, óvulos e embriões.
“Um casal pode superar esses desafios, mas leva mais tempo para engravidar. Em pacientes com endometriose avançada – envolvendo, ou seja, distorção da anatomia pélvica – o risco de infertilidade é muito maior e muitas vezes requer cirurgia corretiva ou outros tratamentos de infertilidade”, afirma a especialista em Reprodução Humana, Ana Elisabete Dutra, diretora da Ciclos Medicina Reprodutiva.
A condição inflamatória sistêmica tem um amplo impacto nos órgãos reprodutivos – útero, tubas uterinas e ovários. Embora algumas consequências da endometriose no sistema reprodutivo possam ser assintomáticas, às vezes, há sintomas óbvios, como dor pélvica ou dor durante a relação sexual.
Múltiplos mecanismos
A seguir, a Dra. Ana Elisabete Dutra lista os múltiplos mecanismos pelos quais a endometriose pode prejudicar a fertilidade:
- Alterações anatômicas: doença moderada ou grave geralmente leva a aderências peritubárias ou periovarianas, comprometendo a motilidade tubária, a captura do óvulo e o transporte do embrião à cavidade endometrial;
- Fatores imunológicos: o fluido peritoneal de mulheres com endometriose tem um nível anormalmente alto de citocinas pró-inflamatórias, prostaglandinas, fatores de crescimento e outras células inflamatórias, que provavelmente participam da etiologia ou sustentação dos implantes endometriais. Essas alterações afetam negativamente a motilidade espermática, os ovários, a fertilização, a sobrevivência do embrião e a função tubária;
- Impacto no espermatozoide: as citocinas secretadas na pelve banham a porção distal da tuba e afetam negativamente a motilidade do espermatozoide e a capacidade de fertilizar um óvulo;
- Implantação: estudos de perfil genético descobriram que a resistência à progesterona (demonstrada molecularmente por decidualização atenuada e receptividade endometrial alterada) no nível do endométrio pode afetar negativamente a implantação do embrião;
- Citocinas elevadas no líquido peritoneal de pacientes podem ser embriotóxicas.
Tratamentos de infertilidade
A terapia depende do estágio da endometriose e da presença de outros fatores de infertilidade associados. A endometriose profunda requer fertilização in vitro, na maioria dos casos. Já no casos leves, algumas pacientes podem se beneficiar com a inseminação intrauterina (IIU).
Naquelas submetidas à fertilização in vitro, a endometriose não parece afetar a transferência de embriões. Um estudo recente não encontrou nenhuma diferença nos resultados da gravidez em pacientes com endometriose em comparação com dois grupos de controle – mulheres submetidas à fertilização in vitro para infertilidade por fator masculino e pacientes não inférteis submetidas a testes genéticos pré-implantação para distúrbios monogênicos.
Se a cirurgia for a escolha, então é necessário um cirurgião experiente, pois a cirurgia pode piorar a fertilidade. Há evidências controversas sobre a remoção de endometriomas, devido ao potencial impacto sobre a reserva ovariana. Um grande endometrioma aumenta a chances de torção ovariana e é uma ameça à qualidade dos óvulos.
Se a fertilização in vitro for a escolha, então há nuances de tratamento que também requerem um especialista.
Conversas com as pacientes
As pacientes nunca devem concluir automaticamente que uma mulher com endometriose será infértil. Se uma mulher está enfrentando infertilidade, os médicos devem comunicar otimismo, porque os tratamentos são eficazes, mas exigem o acompanhamento de especialistas.
Além de revisar comportamentos adversos, como tabagismo e nutrição pró-inflamatória, os médicos também devem discutir se a dor endometriótica está impedindo a relação sexual bem-sucedida.
Endometriose e gravidez
As chances de uma gravidez bem-sucedida e um parto saudável são altas. “Portanto, como regra geral, recomendo reduzir pela metade o tempo de espera usual de procura por um especialista em Reprodução Assistida. Se uma paciente tiver menos de 35 anos, sugiro reduzir o período de busca pelo médico após seis meses de relações sexuais desprotegidas. E se a paciente tiver mais de 35 anos, de 3 a 6 meses”, destaca Ana Elisabete Dutra.
Embora não sejam consideradas de alto risco, as pacientes grávidas com endometriose devem ser acompanhadas com cuidado. Dados recentes – mas não robustos – sugerem um possível risco aumentado de complicações. Estes incluem parto prematuro, baixo peso para a idade gestacional, aborto espontâneo, ruptura prematura das membranas, placenta prévia e diabetes gestacional.
Alguns estudos observaram um aumento na hipertensão induzida pela gravidez, bem como hemorragia pré e pós-natal. Um estudo recente descobriu que a endometriose estava associada a um risco um pouco maior de aborto espontâneo, gravidez ectópica, diabetes gestacional e distúrbios hipertensivos da gravidez.
Um estudo francês de 2022, no entanto, não encontrou risco aumentado de parto prematuro em mulheres com endometriose e sugeriu que nenhuma mudança nas estratégias de gerenciamento é necessária. Mas a diretriz da ESHRE observa que, embora as complicações na gravidez sejam raras, os médicos devem estar cientes de um possível aumento do risco de aborto espontâneo no primeiro trimestre e gravidez ectópica em pacientes com endometriose.
Como a gravidez afeta a endometriose?
“Embora a gravidez não seja uma cura para a endometriose, a gravidez geralmente alivia os sintomas da endometriose devido aos níveis elevados de progesterona”, explica a diretora da Ciclos Medicina Reprodutiva.
Cerca de 98% das pacientes grávidas estão substancialmente ou completamente melhores. O ambiente hormonal da gravidez é como tomar múltiplas doses de pílulas anticoncepcionais combinadas com predominância de progesterona ao mesmo tempo. A progesterona sozinha é uma boa abordagem de terapia médica de primeira linha para a endometriose.
Probabilidades do tratamento
No geral, as pacientes com endometriose têm chance de engravidar, mas, além de demorar mais, a concepção é mais propensa a exigir tratamentos de infertilidade. As mulheres que têm uma chance acentuadamente menor de gravidez são aquelas que passaram por extensa cirurgia em seus ovários.
Os obstetras devem acompanhá-las mais de perto. E mesmo que tenham tido uma primeira gravidez bem-sucedida, quando quiserem uma segunda gravidez, devem ser tratadas E encaminhadas para um especialista em Reprodução Assistida.